共同支払い、控除およびその他の健康保険の基本方針の仕組み
健康保険ポリシーの基礎を理解する
健康保険の保険契約条件と保険契約条件は混乱する可能性があります。ここでは、定義された健康保険の言葉のリストと定義と例を挙げていますので、次回自分が「どういう意味ですか？ ヒース保険ポリシーの条件については、ここであなたの答えを持っています。
健康保険契約条件の定義リスト
以下は、健康保険プランが提供しなければならないことについて、誰もが理解できるように、一般的な健康保険の条件のリストです。
クイックリストより詳しい情報が必要な場合は、リンクをクリックして各用語の詳細情報をご覧ください。
共同保険の定義
共同保険は、指定された保険範囲に対する保険者と保険会社の分担金です。 これは、控除後の支払いの割合です。 共同保険は、通常、保険料が一定の割合で支払われ、保険会社が残りを支払うスプリットとして表されます。 最も一般的な共同保険分割は80/20です。 これは、保険会社が手続きの80％を支払うことを意味し、被保険者は他の20％を支払う必要があります。 共同保険条項は、保険会社が給付を開始する前に、保険者が自己負担する保険の一部である控除額と混同してはなりません。
共同保険の仕組みの例：メアリーには80/20の共同保険契約条項があります。 彼女は費用の20％を支払い、保険会社は費用の80％を払い戻します。
共同保険はどのように控除可能ですか？
共同保険が控除額とどのように連動するかの例は、次のとおりです。控除額を除いた合計費用を取る。 あなたが残っている金額は、共同保険条項が適用される金額です。 たとえば、$ 200の控除額と80/20の共同保険条項を持った1200ドルの医療費がある場合、それは次のようになります：医療サービスの額（1200ドル）から控除額（200ドル）=残り1000ドル。
80/20の共同保険に基づいて、20％（200ドル）をカバーし、保険会社の健康保険プランは80％（800ドル）をカバーします。 あなたが$ 400を支払った日の終わりに、$ 1200の総費用をカバーするためにあなたの健康保険給付は$ 800を支払う。
利益の調整の定義
給付の調整は、健康保険給付が異なる出所の人に利用可能なときであり、健康保険提供者は利用可能な様々な保険範囲を見直し、それに応じて給付を整理する。 健康保険の源泉が1つしかない場合、「調整」する他の健康計画がないため、給付の調整は適用されません。
利益の調整の例
例1：給付と年間最大限度の調整
メアリーの健康保険プランは、理学療法のために年間1,000ドルの限度額を払いますが、夫のジョナサンさんの計画は、健康保険プランのもとでメアリーへの補償額も含めて500ドルです。 メアリーは二重計画の対象です。 この場合、健康保険会社は、各プランがサービスの一部を支払うように給付を調整します。 1つの計画が使い尽くされ、年間制限に達すると、MaryはJohnathanの計画の下で範囲を取得できる可能性があります。
例2：給付と共同保険の調整
メアリーの一次医療保険会社には、歯科給付に関する80/20の共同保険契約条項があります。 彼女はJohnathanの計画の下で二重保険を持っているので、彼女のプライマリーキャリアは保険料の80％を払い、残りの20％を彼女の二次医療保険会社（Johnathanの計画）から得ます。 彼女は二重パンの下に隠されているので、二つの計画の間の利益の調整のために、彼女はポケットから何も支払わない。
例3：利益の非重複利益との調整
メアリーの主要健康保険保険会社には80/20の共同保険があり、彼女のセカンダリー保険会社にはJohnathanの仕事には80/20の共同保険契約条項があります。 メアリーの計画が80％を支払った後、セカンダリーキャリアは80％しか支払っていないので、いずれの残高も支払うことはありません。
メアリーのプライマリキャリアが50/50の共同保険を保有し、Johnathanのプランが80/20の共同保険を保有している場合、メリットの調整によってメアリーのプランから50％の支払いが得られ、その後の30％ Johnathanの健康保険（または健康保険給付の二次保険会社）。 メアリー全体は、重複しない条項で常に80％になり、利益の重複はありません。
共同支払いの定義
共同支払いは一定の医療サービスを受けた時点で支払う必要がある一定額です。 あなたの健康保険は、どの種類の医療サービスが共同支払いを必要とするかを定義します。 共同支払いは通常、保健計画の対象となるすべてのサービスには適用されません。その理由は、お客様のポリシーに関する情報を熟知し、全額または部分的に支払う費用の種類を知る必要があるためです。 共同支払いは、医師の診察や処方薬の購入時に最も一般的に行われます。 共同支払いは控除と同じだと思う人もいますが、共同支払いと控除の仕事の仕方は異なります。
健康保険の控除の定義
控除額とは、保険金給付が費用を負担する前に被保険者が支払う金額のことです。
健康保険の控除の例
ジョンは、彼の方針の歯科給付部分に$ 50の控除額を持っています。 彼の請求書は475ドルで、保険会社に請求を提出すると、最初の50ドルの費用を負担するため、425ドルのみを返済します。 一ヶ月後、彼は歯科医と別の予定をしています。 彼は別の$ 475を要する。 しかし、彼はすでに年間控除額を支払っていたため、475ドルで全額払い戻します。 この例では、控除可能部分のみを示すことを目的としているため、共同保険は考慮していません。 控除が払われると、新しい保険契約期間まで再び適用されません。
控除は、同じ方法で健康保険証書のすべての保険料に適用されるものではなく、同じ保険料の保険料の範囲内で異なる場合もあります。 例えば、人は視力にゼロの控除額を持っているかもしれませんが、歯科では50ドルの控除があり、投薬には控除はありません。 控除額は通常年額として記載されているため、償却額が更新された時点で再び控除額が有効になります。 医者の診察のような一部のサービスは、最初に控除額に達することなく利用可能になる場合があります。 通常、個々の控除可能な金額と家族の控除可能な金額の合計があります。
二重カバレッジの定義
二重補償は、2つの健康保険プラン、または歯科のような長期健康保険プランの対象となる場合です。 人は2つの健康保険の対象となることがありますが、通常はそのうちの1人の主な登録者に過ぎません。 プライマリエンローリーは、保険契約の主な保険者です。プライマリキャリアは、プライマリエンローリーとしてあなたを保証する保険会社です。 プライマリー・プロバイダーの給与の主な義務は福利厚生の調整のもとで支配されるため、プライマリー・プロバイダーの誰の差別化がベネフィットの調整にとって重要となります。 1つの人が複数の給付制度の主要な加入者である場合、給付の調整の規則は、各保険者が支払う注文を把握するために適用されます。 例：利益の調整を参照してください。
二重カバレッジの利点
上記の例3に示されているように、2つの健康保険の対象となっている人は、一次運送人が支払を停止した場所、例えば共同保険の保険料を支払う場所があるため、差。 これは、エンローリーに何も支払うことなく残す可能性があり、これは大きな利点です。
除外の定義
例外は、保険契約がカバーしないものです。
猶予期間の定義
健康保険の猶予期間とは、保険会社が保険証書を失効させたり無効とみなしたりする前に、保険会社が期日後に健康保険料を支払うために保険契約者に与える時間のことです。 各健康保険のポリシーは異なりますので、必ず契約書の条件を確認してください。 保険会社は、保険料が支払われるまで、猶予期間内に保険金の請求を支払うことを断ることに注意してください。
オバマケア猶予期間
AMAによると、Obamacareまたは手頃な価格の健康管理法（ACA）の下で、プレミアム・ヘルス・クレジットを受け、健康保険料を全額支払っていない人々は、少なくとも1ヶ月間彼らの政策。 90日間の猶予期間中に保険料を全額支払っていない場合は、猶予期間の最初の月の最終日まで保険料がキャンセルされることがあります。 払戻前に猶予期間が過ぎる前に、2ヶ月目または3ヶ月目にクレームがある場合、健康保険は、支払いが満期になるまでクレームの支払いを控えることができます。猶予期間内に ただし、猶予期間の終了前に支払を行わなければならないか、請求を拒否することができます。
寿命の最大値の定義
これは、健康保険が全人生で支払う金額のうち、最も多くの金額です。 個々の生涯の最大値と家族の生涯の最大値に注意してください。
アウトオブポケットの定義
ポケットの外は、被保険者の個人経費を指します。 アウトポケット費用は、自己負担額、共同保険金、または控除額がどの程度であるかを示すことができます。 また、年間使用限度額という用語が使用されている場合は、保険料を除き、保険料が1年を通してどのくらい支払わなければならないかを指しています。
既存の条件の定義
既存の状態は、保険契約が始まる前に被保険者が持っていた病状です。 一部の計画は既存の条件をカバーし、他の計画は完全に除外することがあります。 既存の条件は、対象となる前に待機期間があり、完全に除外される場合もあります。
待機期間の定義
これは、特定の健康保険の適用範囲が利用可能になるまで待たなければならない時です。