HMO、PPO、またはPOS？ どの計画が正しいかを判断する方法。
あなたはあなたの雇用主からどのようなグループの健康計画を選択するか決定することに直面していますか？ 3つのマネージドケアプラン（HMO、PPO、POS）のいずれかを選択することができます。 これらの計画はすべて包括的な医療保険を提供していますが、それぞれにはそれぞれの計画において差別化要因もあります。 あなたの健康管理計画を決定する前に、それぞれの提供内容を知りたいと思うでしょう。
あなたが選ぶ計画は、あなたの個人のニーズ、健康状態、財政的な考慮事項に基づいていなければなりません。
健康維持組織（HMO）
健康管理機関（HMO）は、指定地域のボランティア登録者に前払いで包括的な医療を提供するシステムです。 HMOは、予防ケアと健康的なライフスタイルを重視しています。
プロフェッショナルプロバイダーの選択
HMOは、給食医師、スタッフ、および/または契約した医師、病院、およびその他の医療従事者を通じて、保険を提供しています。 メンバー（患者）は、HMOに加入しているプロバイダーからケアを受ける必要があります。 多くのHMOは、首都圏など、比較的限定された地理的領域で営業しています。 HMOの指定された場所の外に治療が必要な場合は、緊急時にのみ提供されます。
アウトポケットコスト
HMOは、通常、控除または共同保険金を支払うことなく、フラットな月額料金をケアしています。
他のタイプのプランでは、毎月の保険料が支払われますが、すべてのプロバイダーはサービスが提供されるにつれて支払われます。 HMOはプロバイダに直接支払いを行い、一部のケースでは、プロバイダがオフィス訪問のために小額の報酬を受け取ることがあります。
原価管理
HMOは予防ケアを重視しており、医師は "過剰な"検査や治療を処方するインセンティブを持っていません。
場合によっては、HMO施設が費用対効果の高い基準で運用されている場合、医師およびその他の医療専門家は賞与を受け取ることがあります。 また、患者を病院に入院させるのではなく、外来で一定の手続きを行うことによってコストを削減することが重視されています。
ゲートキーパー
歴史的に、HMOは、各メンバに、通常はプライマリケア医またはおそらく職員である「ゲートキーパー」を割り当てました。 ごく最近、メンバーはネットワークの専門家に直接連絡することができます。 このゲートキーパーは、被保険者のケアを調整し、いつ被保険者が専門家を訪問し、病院に入院するかなどを決定します。
PPACAでは、加入者がゲートキーパーを選択できることが要求されます。
予防ケア
HMOは予防接種と通常の身体検査のための完全なカバレッジを含む予防ケアを重視しています。
クレーム処理
すべてのプラン・プロバイダーは、契約されたサービスを行う際にHMOに直接支払いを行います。 多くの場合、HMOはプロバイダーを採用しているため、クレーム手続きは必要ありません。 HMOは、さまざまな交渉方法でアウトソーシングプロバイダーに支払います。
優先プロバイダ組織（PPO）
好ましいプロバイダー組織は、伝統的な主要な医療計画に似ていますが、より低いコストを得るためにPPOが広範囲の医療「優先プロバイダー」と契約している点が異なります。
プロバイダーは、通常、サービス利用料ベースで支払われます。 各州はPPOを規制し、保険会社はほとんどのPPOを保有しています。
プロフェッショナルプロバイダーの選択
PPOの給付構造は伝統的な主要医療計画と非常によく似ています。 医師、病院などの優先プロバイダのネットワークがありますが、被保険者はケアを受けるためにネットワーク外に出ることができます。 しかし、被保険者がネットワークの外に出た場合、被保険者はより高い現金支出を期待するべきです。
事前認証要件
PPOは入院治療、外来治療などの前にPPOの承認を必要とすることが多い。
アウトポケットコスト
被保険者は、PPOのメンバーとして、毎月一定のプレミアムを支払うことになります。 さらに、共同負担、共同保険、および控除が標準です。
被保険者がネットワーク外のプロバイダに行く場合、共同保険金およびおそらくは共同支給額および控除額は、承認された医療従事者リスト内の治療費よりも高くなります。
予防ケア
近年、PPOは予防ケアサービスを増やしていますが、一般にHMO計画ほど包括的ではありません。
クレーム処理
ネットワークプロバイダがサービスを提供する場合、プロバイダはPPOにクレームを提出します。 プロバイダーの場合
プロバイダは保険金請求を直接提出するために被保険者からの承認を得ることができますが、被保険者は保険金請求を行う責任があります。
ポイントオブサービスプラン（POS）
ポイントオブサービスプラン（POS）は、HMOとPPOのハイブリッドです。 最も一般的なタイプのPOSは、HMOメンバーがHMOネットワークの外に出て、より高い共同保険の対象となることを可能にする「オープンエンドのHMO」です。 あまり一般的でないPOSは、メンバーによる非ネットワークプロバイダの使用を含むPPOのように動作する「ゲートキーパーPPO」ですが、プライマリケア医はゲートキーパーとして機能します。
プロフェッショナルプロバイダーの選択
どちらのタイプのPOS計画においても、被保険者はケアを受けるためにネットワーク外に出ることができます。 しかし、被保険者がネットワークの外に出た場合、被保険者はより高い現金支出を期待するべきです。 ゲートキーパーは、計画外の専門家へのアクセスを制限することがあります。
事前認証要件
POS計画は入院治療、外来治療などの前にPPOの承認を必要とすることが多い
被保険者への費用
HMOとPPOの組み合わせとして、POSプロバイダは、ネットワーク医師の診察時に、会員に毎月のプレミアムを支払うだけでなく、小額の支払額を請求します。 特定の計画に応じて、控除が適用されることがあります。 Coinsuranceは、ネットワーク外のプロバイダーに適用される可能性があります。
予防ケア
POSにはいくつかの予防ケアサービスが含まれていますが、POS計画のタイプによって異なります。
クレーム処理
ネットワークプロバイダがサービスを提供する場合、プロバイダはPPOにクレームを提出します。 プロバイダがネットワーク外にある場合、保険者は保険金請求を提出する責任を負うことがありますが、プロバイダは保険金請求を直接提出するために被保険者からの承認を得ることができます。
コブラ
コブラはマネージド・ヘルスケアプランには適合しませんが、「予選イベント」を経験した人々のために、1985年の連結オムニバス予算調整法である COBRAは、従業員と特定の扶養家族に同じグループ医療費を継続するオプションを提供します被保険者証のない36ヵ月までの保険。
予選イベントに応じて、カバレッジは18-36ヶ月間継続できます。 そのような予選イベントは次のとおりです。
- 総犯罪（18カ月）を除いて、雇用の終了。
- 従業員の就業時間の短縮により、もはや対象となることができなくなる。
- 従業員の健康、離婚、法的分離、またはメディケアへの適格性のために、従業員による保険料の喪失。
- 子どもの従業員の扶養義務の喪失（例えば、年齢制限の上限の達成など）
適格事象が発生した場合、次の者は、グループ報酬の継続を受ける資格のある受益者です。
- 従業員
- 被雇用者の配偶者
- 従業員に従属する従業員
- 従業員は、従業員の継続報道を提供する必要はありません。
- 従業員数20名未満の雇用主
- 教会
- 政府の雇用主
適格従業員は、2日後の直後の60日間にCOBRAの継続報酬を選ぶことができます。
- その人の報道が終了する日、または
- 計画管理者が資格を有する受益者に対し受益者の継続給付の権利を通知した日
計画管理者は、適格事象の知識から14日以内にすべての受益者に通知する必要があります。 雇用主は、予選イベントが発生したときに管理者に通知するために30日を要します。 COBRAの選挙期間は、予選の日から開始され、受益者が管理者に通知を送付してから少なくとも60日間は持続しなければなりません。
あなたはどのような種類の医療保険を選ぶべきか考えていますか？ 宿題をして、各計画に含まれる内容を理解してください。
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