マネージドヘルスケアプランの理解
追跡する手紙が非常に多く、HMO、PPO、POS、EPOの 医療計画 の違いについて混乱するかもしれません。
本当に簡単に理解できるのは、これらすべての主な違いは、使用するネットワークがどれほど制限的か柔軟性があるかということです。 医療と医療の変化に伴い、プランスポンサーは、自分自身と計画メンバーのコストを削減する方法を見つけるために、プロバイダーのネットワークが緊密になればなるほど、計画のコスト効率が向上します。
これは、さまざまなオプションがある理由です、あなたの健康保険プランタイプの選択は、コストの違いを作り、オプションに精通している ことは手頃な価格の健康保険を見つけるのに役立つ かもしれ ません 。
HMO、PPO、POS、およびEPO健康保険プランのそれぞれのポイントを説明するだけでなく、相違点やさまざまなマネージドケアプランがどのように機能するかを理解できるように、ここではマネージドケアに関するすべてをレビューします。
マネージドヘルスケアプランとは何ですか？
マネージド・ヘルスケア・プランは、20世紀後半に現れた健康保険プランの一種です。 マネージドヘルスケアプランは、グループまたは雇用者の個々のメンバーに健康保険を提供します。 グループまたは雇用者は、マネージドケアプランのプランスポンサーです。 マネージドヘルスケアプランは、受益者（プランのメンバー）がプランの保健プロバイダネットワークからより有利な料金または割引医療保険サービスを受けることによって、受益者（プランのメンバー）に役立ちます。
マネージド・ヘルスケア・プランにより、プランスポンサーは、病院、医療サービス提供者、医師との契約者の割引率をネットワークに組み込むことで交渉することができます。
メンバー個人とその保険プランとマネージドケアネットワークのメンバーとの間で医療費の財務リスクを分担するため、 伝統的な勤務報酬または損害保険のプランに代わる費用対効果の高い方法です。
HMO法が1973年に成立して以来、マネージドケアプランは80年代後半にはほとんどのアメリカ人が利用できるようになり、以来、米国で最も人気のある健康保険として引き継がれています。
マネージド・ヘルスケア・プランはまた、通常、プランスポンサーが提供する医師ネットワークから「プライマリケア医」を選択しなければならないという点で、伝統的なプランとは異なります。 ネットワークに参加することで、計画メンバーは、計画のコストを削減する設定料金でネットワークヘルスサービスプロバイダからのサービスへのアクセスの利点を提供します。
マネージドヘルスケアプランのメリット：HMO、PPOまたはPOS
マネージドヘルスケアプランの提案は、プランメンバーとスポンサーの両方に利益をもたらします。
- マネージド・ヘルスケア・プランのメンバーは、料金の削減とヘルスケア・サービスへのアクセスの保証から利益を得ます
- 保健ネットワークのメンバーは、顧客の安定した流れを得ることから利益を得る
- ネットワークメンバーと医療サービスプロバイダーは課金システムを持っているため、プランメンバーはネットワーク内のプロバイダーと仕事をしているときに書類を提出する必要がないため、時間がかかります。 HMO計画はこれを最も簡単にします。
異なるタイプのマネージドヘルスケアプラン：HMO、PPO、POS、EPO説明
マネージド・ヘルスケア・プランは、これまでの支配的な報酬制度のような伝統的なヘルスケア・プランの代替案です。
ここ数十年、管理医療計画は、医療費の増加に伴ってより一般的な医療保険選択となっています。 あなたが持っているマネージドプランのタイプは、あなたの医療サービスをどのように入手するのかを指示します。
- 健康管理組織（HMO）
- 優先プロバイダ組織（PPO）
- ポイントオブサービスプラン（POS）
- 排他的プロバイダ組織（EPO）
健康保険：マネージドケアプランのオプションの違いを理解する
健康保険や医療保険プランにはいくつかの種類があります。 残念ながら、ほとんどの人は、その違いが時には複雑に見えて圧倒的になる可能性があるため、利用可能な医療オプションを検討していません。 ほとんどの人は、控除、 共同保険または健康保険の条件を理解しようとするような基本的な事柄に焦点を当てています。
マネージド・ヘルスケア保険制度がどのように機能しているかを理解することが重要であり、医療を受ける必要がある場合に医療制度の柔軟性がどれくらいの柔軟性を持つかを知ることができます。 HMOやPPOには利点がありますが、管理保険プランではない補償医療保険プランなどの他のプランもあります。 差額を理解することは、会社の従業員給付制度、または配偶者またはパートナーの健康保険プランのいずれを自分自身で保証するかを決定しようとする場合に役立ちます。 このオプションの詳細については、 健康保険免除に関する説明を読んだり、 デュアルカバレッジ健康保険の 健康保険請求を提出する際の利点を検討したりできます。
HMOの定義
保健管理機関（HMO）は、特定の医師、病院、診療所と交渉することにより、従業員や医療従事者のすべての世話をコスト削減で行う方法を雇用者やグループに提供します。 これらの特定の提供者は、従業員が減額した料金を医療保険プランに提供するために使用する必要があります。 HMOプランでは、柔軟性はほとんどありませんが、ネットワークがあなたの主張を処理するので、最も簡単な申し立て経験があるでしょう。
PPOの定義
Preferred Provider Organization（PPO）は、健康保険プランに請求された加入者に費用を削減します。 HMOに似ていますが、従業員またはメンバーは、HMOプロバイダーにのみ限定されるのではなく、見たい医師を選ぶことができます。 メンバーは、メンバーまたは非会員のプロバイダーのいずれかを選択できます。
POSの定義
Point of Serviceプラン（POS）を使用すると、会員は以前に割引料金でサービスを提供することに同意した自分の医師を選ぶことができます。 POSでは、専門医に移動する前に、選択された医師をゲートウェイとして最初に使用する必要があります。 言い換えれば、従業員が医療上の問題を抱えている場合はいつでも、健康保険プランから最大の利益を得るために、POS医師に最初に連絡しなければなりません。
EPOの定義
Exclusive Provider Network（EPO）では、プランの従業員またはメンバーは、ネットワーク内のプロバイダーから選択することができ、プライマリケア医師と仕事をする必要はありません。 ただし、ネットワーク外で行われたサービスはまったく対象とならない場合があります。
様々なHMO、PPO、POS、EPOヘルスケアプランのコスト比較
柔軟性の最も高い計画は、事前に交渉されたネットワークメンバー契約が存在しないため、よりコストがかかる可能性があります。 プランは異なりますが、メンバー、保険会社、その他の特定の条件の数は異なりますが、HMOは通常、管理された介護のオプションの中で最も安価であり、PPOは途中であり、POSはおそらくHMOよりも高価ですそれはより大きな柔軟性を提供するからです。 いずれにしても、特にネットワークや会員病院外でサービスを受ける場合は、特にEPOを使用すると、コストを全額支払うことができます。 ネットワークのメンバーではない医療機関を見てから、請求書全体を自分で立て直さないように常に計画を立てておく必要があります。
どのマネージドケアプランがベストですか？ HMO、PPO、POSまたはEPO
すべてのマネージドケアプランは 、給付やポケット マネージメントの 点で 大きく異なるため、健康保険や医療保険の選択肢を賢明に見直し、お客様の状況に合わせて最適なポリシーを見つけることが重要です。 主治医があなたのケアを管理したい場合は、HMO計画があなたが探しているものかもしれません。 多くの専門医がいるが、常にプライマリケアの医師を経たくない場合は、PPO計画やPOSが効果的かもしれません。 PPOまたはPOS計画の柔軟性が高いため、ポケットコストが高くなる可能性があり、専門家に行くか、ネットワークから医療を受けるたびに、より多くの料金を支払うことになります。
メディケイドとマネージド・ヘルスケア・プラン
医療サービスと医療計画が進化するにつれて、現在はメディケイドマネージドケアプランを提供している州もあります。 あなたの州のメディケイドプログラムと、あなたの州の保険監督官の事務所に連絡して、管理されたケアオプションを提供しているかどうかを知ることができます。